| ●下記の体質で当てはまる箇所をチェックしてください。（複数でも可能） |
| 体質の質問 |
| 全身 |
暑がり 寒がり 冷え症 手足が冷える 足が冷える
顔が火照りやすい 足が火照る 疲れ易い 風邪を引き易い |
| 顔色 |
青白い 赤ら顔 浅黒い つやがない |
| 性格 |
心配性 イライラしやすい クヨクヨしやすい 緊張し易い
不安感が強い 怒りっぽい |
| 睡眠 |
寝つきが悪い 熟睡できない 夢が多い 途中で目覚める
睡眠薬を服用している |
| むくみ |
全身がむくむ 足がむくむ 顔がむくみ易い
朝むくむ 夕方むくむ 翌日までむくんでいる 生理前にむくむ
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| 排尿 |
トイレが近い 夜中にトイレに起きる 尿の切れが悪い 尿がでしぶる
膀胱炎を繰り返している 糖尿がでる |
| 排便 |
快便 便秘 便秘下痢交互 下痢し易い
便秘薬を服用している 毎日服用 下剤で下痢をしやすい |
| 発汗 |
汗をかきやすい 上半身 背中 頭 寝汗が多い |
| 皮膚 |
吹出物ができやすい（生理前に増える 常時 化膿しやすい）
肌が乾燥し易い 肌が脂っぽい かぶれやすい アザができやすい |
| 関節 |
肩や首がコリやすい 腰痛 ヒザ痛 手や足の関節痛 手足のしびれ |
| 頭部 |
頭痛が多い 頭が重い 回転性めまい 揺れ方めまい 立ちくらみ
ふらつき 髪の毛が抜けやすい |
| 呼吸器 |
鼻水 （透明 粘性） 鼻づまり 耳鳴り 耳の中が湿っている
空咳が多い 痰がからむ咳が多い （痰の色：黄痰 白痰）
口臭が気になる 舌が荒れ易い ノドがつまる |
| 消化器 |
胃は丈夫 食欲不振 もたれ易い ゲップが多い 食後の胃痛
食前の胃痛 胸焼けしやすい お腹が張る お腹の振水音が多い |
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| 生活習慣の質問 |
| お菓子は毎日食べている （和菓子 洋菓子） |
| 毎日のようにアルコールを摂っている 飲み方は、飲んですぐ寝る つまみなし |
| 疲れが抜けない（毎日がだるい） 疲れの種類は、肉体疲労 神経疲労 |
| 水分を良く摂る 摂取する水分は少ない |
| タバコを吸う （１日本） |
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| 婦人科系の質問 |
生理は順調 閉経している
生理周期が遅い 生理周期が早い 周期はバラバラ 生理がない
生理痛が強い 生理の時には痛み止めを服用している
生理前の胸の張りが強い 生理前にイライラしやすい |
| 高温期に体温が上がらない 普段から低体温気味 |
| 子供ができにくい 流産経験がある 子宮筋腫がある 子宮内膜症がある |
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| 検査値 |
具体的に記入
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| 薬剤 |
現在お使いの内服薬または塗布剤 |
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